Monitoreo basado en la comunidad

Desde su lanzamiento en 2005, el CBM ha sido un mecanismo de rendición de cuentas en el NRHM del gobierno indio. ^{[ 6 ]} El CBM de los servicios de salud es una estrategia clave del NRHM para asegurar que los servicios lleguen a quienes están destinados, especialmente a quienes residen en áreas rurales, los pobres, las mujeres y los niños. ^{[ 7 ]} El monitoreo comunitario también se considera un aspecto importante para promover la acción liderada por la comunidad en el NRHM. La implementación nacional del CBM sigue a un extenso proyecto piloto en nueve de los 22 estados de la India desde mayo de 2007 en adelante. Los Comités de Salud y Saneamiento de la Aldea (VHSC) están compuestos por (a) miembros del gobierno local ( Gram Panchayat ), (b) trabajadores de salud comunitarios ( Activistas Sociales de Salud Acreditados (ASHA)), (c) funcionarios de extensión del sistema de salud pública ( Enfermeras Parteras Auxiliares (ANM), Trabajadores Multiusos (MPW) y trabajadores de preescolar/nutrición ( trabajadores de Anganwadi )) y (d) representantes de grupos comunitarios.

Los VHSC se reúnen para supervisar y planificar los servicios de salud pública a nivel de aldea. Se crean comités separados para supervisar los servicios de salud pública en los centros de salud primaria (PHC), bloques y distritos. Algunos miembros del VHSC se incluyen en el comité de supervisión del PHC, al igual que algunos miembros del comité de supervisión del PHC forman parte del comité de supervisión del bloque, y así sucesivamente en los niveles superiores. La adopción de un marco integral para la gestión comunitaria de la salud y la planificación en varios niveles bajo el NRHM sitúa a las personas en el centro del proceso de evaluación periódica de si se están satisfaciendo las necesidades y los derechos de salud de la comunidad. ^{[ 8 ]}

La inclusión de la gestión basada en la comunidad (CBM, por sus siglas en inglés) como un componente oficialmente reconocido del Programa Nacional de Salud Rural (NRHM, por sus siglas en inglés) del gobierno indio fue el resultado de varios años de defensa por parte de organizaciones de derechos a la salud para desarrollar un modelo de rendición de cuentas comunitaria de los servicios de salud, particularmente en los estados de Maharashtra y Madhya Pradesh .

Gran parte del trabajo inicial para desarrollar un modelo indio de gestión comunitaria de la salud (CBM, por sus siglas en inglés) fue impulsado por el Grupo Asesor de Acción Comunitaria (AGCA, por sus siglas en inglés), un grupo de expertos constituido especialmente por el Ministerio de Salud de la Unión para brindar aportes técnicos y de otro tipo sobre cómo implementar los programas del NRHM (Programa Nacional de Salud Rural) allí donde se contemplaba la acción comunitaria. La organización no gubernamental de defensa de la salud SATHI-CEHAT , en colaboración con numerosas organizaciones comunitarias locales, también desempeñó un papel fundamental en la coordinación de los proyectos piloto de CBM.

El proyecto “Empoderar a la población rural pobre para una mejor salud”, realizado en Maharashtra entre 1999 y 2000, fue coordinado por SATHI-CEHAT con el apoyo del Ministerio de Salud de la Unión. Este proyecto propició el desarrollo de los Jan Sunwais y los calendarios/registros de salud de las aldeas, dos herramientas para las auditorías sociales de los servicios de salud que posteriormente se incorporaron al modelo NRHM.

Los Jan Sunwais (Tribunales Públicos) son eventos públicos, a los que asisten funcionarios gubernamentales y profesionales médicos de la región, donde se invita a la ciudadanía a relatar sus experiencias con servicios de salud deficientes y la denegación de atención médica. Posteriormente, se espera que las autoridades presentes respondan a estos testimonios.

Los calendarios/registros de salud de la aldea son registros mensuales de acceso público, mantenidos por el VHSC, que comparan los servicios obligatorios con los servicios prestados y anotan los próximos eventos, como campañas de vacunación o visitas de los trabajadores de extensión de salud (ANM y MPW). Su objetivo es hacer un seguimiento de la prestación de servicios y asegurar que los trabajadores de salud y nutrición de la aldea visiten la aldea en los días especificados y realicen las actividades estipuladas. ^{[ 9 ]}

El Comité Nacional de Derechos Humanos de la India , con la ayuda de Jan Swasthya Abhiyan (la rama india del Movimiento Internacional de Salud Popular ), organizó una serie de Jan Sunwais, también conocidas como Audiencias Públicas sobre el Derecho a la Atención Médica, en 2004 y 2005. SATHI-CEHAT era en ese momento la secretaría de la JSA y facilitó una serie de Jan Sunwais.

Las actividades preparatorias y de seguimiento de Jan Sunwai fueron de los primeros esfuerzos sistemáticos para promover la participación ciudadana en la agenda de los Derechos a la Salud. ^{[ 10 ]} Los medios de comunicación indios informaron ampliamente sobre el precario estado del sistema de salud pública que quedó al descubierto durante estos eventos. Las organizaciones de defensa de la salud argumentaron que las terribles experiencias que muchas personas enfrentan al acceder a los servicios de salud pública resaltan la necesidad de un mecanismo oficial de rendición de cuentas impulsado por la ciudadanía.

Los informes Jan Sunwai de 2004 y 2005 tuvieron una gran influencia en el Ministerio de Salud de la India y contribuyeron a su decisión de incluir la monitorización basada en la comunidad (CBM, por sus siglas en inglés) en la Misión Nacional de Salud Rural (NRHM, por sus siglas en inglés). Otro factor importante que influyó en la decisión del ministerio fue la capacidad de la CBM para generar información sobre los servicios de salud, lo que permite la triangulación de datos.

Management Science for Health (MSH) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) han desarrollado una forma de CBM que utiliza la Curva de Monitoreo . ^{[ 11 ]} Este tipo de CBM se ha utilizado ampliamente para monitorear las actividades de salud maternoinfantil/atención primaria de salud en los países que implementan la Iniciativa de Bamako . ^{[ 12 ]} Debe utilizarse periódicamente, por ejemplo, cada trimestre, al revisar el desempeño o el logro de los objetivos.

La curva de seguimiento es una representación gráfica de los obstáculos para lograr una cobertura óptima de las intervenciones de salud. Los usuarios de los servicios trabajan con el personal de prestación de servicios, incluido el coordinador del programa, para monitorear un servicio de salud. Primero seleccionan qué servicio de salud monitorear (por ejemplo, atención prenatal) y luego la población de interés (por ejemplo, todas las mujeres que han dado a luz en esa localidad en los últimos seis meses). A continuación, desarrollan cinco indicadores para monitorear, uno para cada uno de los siguientes cinco determinantes: disponibilidad de recursos, disponibilidad geográfica de servicios, utilización de servicios, cobertura adecuada y cobertura efectiva.

A cada indicador se le asigna un porcentaje que corresponde al porcentaje de tiempo que el recurso estuvo disponible o al porcentaje de la población objetivo a la que se aplicó el indicador. Estas medidas se muestran luego como un gráfico de líneas, organizado jerárquicamente con la disponibilidad de recursos en la parte inferior y la cobertura efectiva en la parte superior. Al observar el ángulo de la línea, que se inclina desde niveles altos de disponibilidad (abajo a la derecha) hasta niveles más bajos de cobertura efectiva (arriba a la derecha), los observadores pueden determinar qué componentes de un servicio están impidiendo que la población objetivo se beneficie. Existe un problema o "cuello de botella" cuando la curva se inclina bruscamente hacia la izquierda (porcentaje más bajo) entre los indicadores. ^{[ 13 ]} Esto indica que ha habido una disminución de la cobertura. Por lo tanto, el uso de la Curva de Monitoreo ayudará a monitorear algunos indicadores indirectos de la calidad de la atención, nos alertará sobre la existencia de problemas y los identificará con precisión. ^{[ 14 ]}

Investigadores del Overseas Development Institute realizaron un análisis de economía política de una iniciativa de cuadro de mando de gestión comunitaria en Malawi . ^{[ 15 ]} Descubrieron que el sistema de cuadro de mando demostraba el potencial para mejorar la prestación de servicios públicos, pero que esto no se debía simplemente a un fortalecimiento de la voz y la demanda ciudadana. Al parecer, la naturaleza de la organización de la sociedad civil que implementaba la iniciativa y la calidad del liderazgo local también eran importantes para determinar los resultados. Un factor clave para el éxito parecía ser la facilitación de espacios de colaboración, a través de los cuales las partes interesadas clave podían reunirse para desarrollar planes de acción conjuntos.

El CBM está ganando popularidad rápidamente y ha adquirido diferentes significados para las distintas partes involucradas. El término CBM es relativamente nuevo y hasta ahora ha carecido de una definición consistente, lo que lo ha dejado abierto a diferentes interpretaciones. Esta flexibilidad en el significado ha permitido que grupos con agendas contrapuestas lleguen a un acuerdo sobre su implementación, pero al mismo tiempo ha provocado conflictos o decepción en algunas partes más adelante. En el caso del CBM dentro del NRHM, los responsables políticos a nivel gubernamental asumieron que el propósito principal del monitoreo comunitario sería generar datos. ^{[ 26 ]} En contraste, los actores de la sociedad civil (ONG y organizaciones populares) concibieron el CBM como un modo de facilitar el activismo de salud de base.

Las comunidades son heterogéneas, con miembros que tienen opiniones, necesidades y acceso al poder diferentes. Los programas de gestión comunitaria deben tener cuidado de no asumir que las voces más fuertes representan las necesidades de la comunidad, ni siquiera que la comunidad tiene un único conjunto de necesidades.