Muerte del tronco encefálico

La muerte cerebral es un síndrome clínico definido por la ausencia de reflejos con vías a través del tronco encefálico  —el "tallo" del cerebro, que conecta la médula espinal con el mesencéfalo , el cerebelo y los hemisferios cerebrales— en un paciente en coma  profundo y dependiente de ventilación mecánica . La identificación de este estado conlleva un pronóstico muy grave para la supervivencia; el cese del latido cardíaco suele ocurrir en pocos días, aunque puede prolongarse durante semanas si se mantiene el soporte intensivo. ^{[ 1 ]}

En el Reino Unido , la muerte puede certificarse sobre la base de un diagnóstico formal de muerte cerebral, siempre que esto se haga de acuerdo con un procedimiento establecido en "Un código de práctica para el diagnóstico y la confirmación de la muerte", publicado en 2008 por la Academia de Colegios Reales de Medicina . ^{[ 1 ]} La premisa es que una persona está muerta cuando la conciencia y la capacidad de respirar se pierden permanentemente, independientemente de que continúe la vida en el cuerpo y partes del cerebro, y que la muerte del tronco encefálico por sí sola es suficiente para producir este estado. ^{[ 2 ]}

Este concepto de muerte cerebral también se acepta como fundamento para declarar la muerte a efectos legales en la India ^{[ 3 ]} y Trinidad y Tobago . ^{[ 4 ]} En otras partes del mundo, el concepto en el que se basa la certificación de la muerte por motivos neurológicos es el de la cesación permanente de toda función en todas las partes del cerebro  —muerte cerebral total—  con el que no debe confundirse el concepto británico. El Consejo Presidencial de Bioética de los Estados Unidos dejó claro, por ejemplo, en su Libro Blanco de diciembre de 2008, que el concepto británico y los criterios clínicos no se consideran suficientes para el diagnóstico de la muerte en los Estados Unidos. ^{[ 5 ]}

Los criterios del Reino Unido (RU) fueron publicados por primera vez por la Conferencia de Colegios Reales de Medicina (con el asesoramiento del Panel Asesor de Trasplantes) en 1976, como directrices pronósticas. ^{[ 6 ]} Se elaboraron en respuesta a la necesidad percibida de orientación en el manejo de pacientes en coma profundo con daño cerebral grave que se mantenían con vida mediante ventilación mecánica pero no mostraban signos de recuperación. La Conferencia buscaba "establecer criterios diagnósticos de tal rigor que, al cumplirse, se pudiera desconectar la ventilación mecánica, con la certeza de que no existe ninguna posibilidad de recuperación". Los criterios publicados  —respuestas negativas a pruebas a pie de cama de algunos reflejos con vías a través del tronco encefálico y una prueba específica del centro respiratorio del tronco encefálico, con salvedades sobre la exclusión de influencias endocrinas , factores metabólicos y efectos de fármacos—  se consideraron "suficientes para distinguir entre aquellos pacientes que conservan la capacidad funcional para tener una posibilidad, aunque sea parcial, de recuperación y aquellos en los que no existe tal posibilidad". El reconocimiento de ese estado requería la retirada de cualquier otro soporte artificial para que se permitiera que ocurriera la muerte, "evitando así a los familiares el trauma emocional adicional de una esperanza estéril". ^{[ 6 ]}

En 1979, la Conferencia de Colegios Reales de Medicina promulgó su conclusión de que la identificación del estado definido por esos mismos criterios  —entonces considerados suficientes para un diagnóstico de muerte cerebral—  "significa que el paciente está muerto". ^{[ 7 ]} La certificación de muerte según esos criterios ha continuado en el Reino Unido (donde no existe una definición legal de muerte) desde entonces, particularmente para fines de trasplante de órganos , aunque la base conceptual para ese uso ha cambiado.

En 1995, tras una revisión realizada por un Grupo de Trabajo del Real Colegio de Médicos de Londres , la Conferencia de Reales Colegios Médicos ^{[ 2 ]} adoptó formalmente el término "más correcto" para el síndrome, "muerte del tronco encefálico"  —defendido por Pallis en una serie de artículos de 1982 en el British Medical Journal ^{[ 8 ]}  — y propuso una nueva definición de muerte humana como base para equiparar este síndrome con la muerte de la persona. La nueva definición de muerte sugerida fue la "pérdida irreversible de la capacidad de conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad de respirar". Se afirmó que el cese irreversible de la función del tronco encefálico producirá este estado y "por lo tanto, la muerte del tronco encefálico es equivalente a la muerte del individuo". ^{[ 2 ]}

En el Reino Unido, las normas formales para el diagnóstico de muerte cerebral solo han sufrido modificaciones menores desde su primera publicación ^{[ 6 ]} en 1976. La revisión más reciente del Código de Prácticas del Departamento de Salud del Reino Unido que rige el uso de dicho procedimiento para el diagnóstico de muerte ^{[ 1 ]} reafirma las condiciones previas para su consideración. Estas son:

1. No cabe duda de que el estado del paciente  —en coma profundo, sin respuesta y que requiere ventilación artificial—  se debe a un daño cerebral irreversible de causa conocida.
2. No debería haber ninguna evidencia de que este estado se deba a fármacos depresores .
3. Se debe haber descartado la hipotermia primaria como causa de la inconsciencia, y
4. Al igual que los trastornos circulatorios, metabólicos y endocrinos potencialmente reversibles.
5. Deben descartarse las causas potencialmente reversibles de apnea (dependencia del ventilador), como los relajantes musculares y las lesiones de la médula espinal cervical.

Una vez satisfechas estas condiciones previas, los criterios definitivos son:

1. Pupilas fijas que no responden a cambios bruscos en la intensidad de la luz incidente .
2. Sin reflejo corneal .
3. Ausencia de reflejos oculovestibulares  : no se observan movimientos oculares tras la inyección lenta de al menos 50 ml de agua helada en cada oído, alternativamente (la prueba del reflejo calórico ).
4. No hubo respuesta a la presión supraorbitaria.
5. No presenta reflejo de tos ante la estimulación bronquial ni reflejo nauseoso ante la estimulación faríngea.
6. No se observó esfuerzo respiratorio en respuesta a la desconexión del ventilador durante el tiempo suficiente (típicamente 5 minutos) para asegurar una elevación de la presión parcial arterial de dióxido de carbono de al menos 6,0 kPa (6,5 kPa en pacientes con retención crónica de dióxido de carbono). La oxigenación adecuada se asegura mediante la preoxigenación y la oxigenación por difusión durante la desconexión (de modo que el centro respiratorio del tronco encefálico no se ve desafiado por el estímulo de impulso anóxico final). Esta prueba  —la prueba de apnea—  es peligrosa y puede resultar letal. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

Se requiere la colaboración de dos médicos, con la titulación y experiencia especificadas, para diagnosticar la muerte según estos criterios. Las pruebas deben repetirse tras un breve periodo de tiempo para permitir que los gases arteriales y los parámetros basales del paciente vuelvan a su estado previo a la prueba. Estos criterios para el diagnóstico de muerte no son aplicables a lactantes menores de dos meses.

Considerando la causa del coma y la rapidez de su aparición, las pruebas para diagnosticar la muerte cerebral pueden retrasarse más allá de la etapa en la que los reflejos del tronco encefálico pueden estar ausentes solo temporalmente  , debido a que el flujo sanguíneo cerebral es insuficiente para mantener la función sináptica, aunque aún existe suficiente flujo sanguíneo para mantener vivas las células cerebrales ^{[ 9 ]} y capaces de recuperarse. Recientemente, ha resurgido el interés en la posibilidad de neuroprotección durante esta fase mediante el uso de hipotermia moderada y la corrección de las anomalías neuroendocrinas que se observan comúnmente en esta etapa temprana. ^{[ 13 ]}

Estudios publicados sobre pacientes que cumplen los criterios de muerte cerebral o muerte cerebral total  —el estándar estadounidense que incluye la muerte cerebral diagnosticada por medios similares—  registran que, incluso si se continúa la ventilación tras el diagnóstico, el corazón deja de latir en cuestión de horas o días. ^{[ 14 ]} Sin embargo, se han registrado algunos casos de supervivencia a muy largo plazo ^{[ 15 ]} y cabe destacar que un manejo experto puede mantener las funciones corporales de mujeres embarazadas con muerte cerebral el tiempo suficiente para que lleguen a término. ^{[ 16 ]}

Los criterios diagnósticos se publicaron originalmente con el propósito de identificar un estado clínico asociado con un pronóstico fatal (véase más arriba). El cambio de uso, en el Reino Unido, a criterios para el diagnóstico de la muerte en sí misma fue protestado de inmediato. ^{[ 17 ] [ 18 ]} La base inicial para el cambio de uso fue la afirmación de que el cumplimiento de los criterios era suficiente para el diagnóstico de la muerte del cerebro en su conjunto, a pesar de la persistencia de actividad demostrable en partes del cerebro. ^{[ 19 ]} En 1995, esa afirmación fue abandonada ^{[ 7 ]} y el diagnóstico de muerte (aceptable para fines legales en el Reino Unido en el contexto de la obtención de órganos para trasplante) mediante la prueba específica de las funciones del tronco encefálico se basó en una nueva definición de muerte: la pérdida permanente de la capacidad de conciencia y respiración espontánea. Hay dudas de que este concepto sea generalmente comprendido y aceptado y de que la prueba específica sea lo suficientemente rigurosa para determinar ese estado. Sin embargo, conlleva un riesgo considerable de agravar el daño cerebral e incluso provocar la muerte del paciente que, aparentemente, se encuentra en fase terminal (véase «la prueba de apnea» más arriba). Esto plantea problemas éticos que, al parecer, no se han abordado.

Se ha argumentado que falta un apoyo científico sólido para la afirmación de que las pruebas específicas realizadas únicamente a pie de cama tienen el poder de diagnosticar la muerte verdadera y total del tronco encefálico, condición necesaria para asumir la pérdida permanente de la función de activación de la conciencia intrínsecamente intestable de aquellos elementos de la formación reticular que se encuentran dentro del tronco encefálico (también hay elementos dentro del cerebro más amplio). ^{[ 19 ]} El conocimiento de este sistema de activación se basa en los hallazgos de experimentos con animales ^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]} como lo iluminan los estudios patológicos en humanos. ^{[ 23 ]} El consenso neurológico actual es que la activación de la conciencia depende de componentes reticulares que residen en el mesencéfalo, el diencéfalo y la protuberancia . ^{[ 24 ] [ 25 ]} Se dice que la formación reticular del mesencéfalo puede considerarse un centro impulsor de las estructuras superiores, cuya pérdida produce un estado en el que la corteza parece, según estudios electroencefalográficos (EEG), estar a la espera de la orden o la capacidad de funcionar. Se afirma que el papel de la implicación diencefálica (cerebro superior) es incierto y se nos recuerda que el sistema de activación se considera mejor como una entidad fisiológica más que como una entidad anatómica precisa. Quizás también debería haber una advertencia sobre los posibles mecanismos de activación que involucran los nervios craneales primero y segundo (que controlan la vista y el olfato), que no se prueban al diagnosticar la muerte cerebral, pero que fueron descritos en gatos en 1935 y 1938. ^{[ 20 ]} En humanos, se ha observado que los destellos de luz perturban la actividad EEG similar al sueño que persiste después de la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico y de la respiración espontánea. ^{[ 26 ]}

También existe preocupación por la permanencia de la pérdida de conciencia, basándose en estudios en gatos, perros y monos que recuperaron la conciencia días o semanas después de ser inducidos al coma por ablación del tronco encefálico, y en estudios en humanos sobre el síndrome de accidente cerebrovascular del tronco encefálico que plantean reflexiones sobre la "plasticidad" del sistema nervioso. ^{[ 23 ]} Otras teorías de la conciencia hacen mayor hincapié en el sistema talamocortical. ^{[ 27 ]} Quizás la afirmación más objetiva sea que la conciencia aún no se comprende. Por lo tanto, se debe actuar con la debida cautela al aceptar un diagnóstico de su pérdida permanente antes de que cese definitivamente todo el flujo sanguíneo cerebral.

La capacidad de respirar espontáneamente depende del funcionamiento de elementos en la médula oblongada  , el "centro respiratorio". En el Reino Unido, establecer un diagnóstico neurológico de muerte implica someter este centro al fuerte estímulo que proporciona una concentración inusualmente alta de dióxido de carbono en la sangre arterial, pero no se somete al estímulo impulsor más potente que proporciona la anoxia  , aunque el efecto de ese último estímulo a veces se observa después de la desconexión final del ventilador en forma de jadeos agónicos .

No se especifica ninguna prueba de funciones evaluables del tronco encefálico, como la regulación esofágica y cardiovascular, en el Código de Prácticas del Reino Unido para el diagnóstico de muerte por causas neurológicas. Existe evidencia publicada ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} que sugiere firmemente la persistencia del control de la presión arterial del tronco encefálico en donantes de órganos .

Una pequeña minoría de profesionales médicos que trabajan en el Reino Unido han argumentado que ninguno de los requisitos de la base del Código de Prácticas del Departamento de Salud del Reino Unido para la equiparación de la muerte cerebral con la muerte se cumple con su protocolo de diagnóstico actual ^{[ 1 ]} y que en términos de su capacidad para diagnosticar la muerte cerebral de facto se queda muy corto.

• Hospital Infantil Great Ormond Street