Desprendimiento de placenta

El desprendimiento de placenta ocurre cuando la placenta se separa prematuramente del útero , es decir, antes del parto . ^{[ 2 ]} Suele ocurrir alrededor de las 25 semanas de embarazo . ^{[ 2 ]} Los síntomas pueden incluir sangrado vaginal , dolor abdominal bajo y presión arterial peligrosamente baja . ^{[ 1 ]} Las complicaciones para la madre pueden incluir coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal . ^{[ 2 ]} Las complicaciones para el bebé pueden incluir sufrimiento fetal , bajo peso al nacer , parto prematuro y muerte fetal . ^{[ 2 ] [ 3 ]}

La causa del desprendimiento de placenta no está del todo clara. ^{[ 2 ]} Los factores de riesgo incluyen fumar , preeclampsia , desprendimiento previo (el factor de riesgo más importante y predictivo), traumatismos durante el embarazo, consumo de cocaína y cesárea previa . ^{[ 2 ] [ 1 ]} El diagnóstico se basa en los síntomas y se apoya en la ecografía . ^{[ 1 ]} Se clasifica como una complicación del embarazo . ^{[ 1 ]}

Para desprendimientos pequeños, se puede recomendar reposo en cama , mientras que para desprendimientos más significativos o que ocurren cerca del término, se puede recomendar el parto . ^{[ 1 ] [ 4 ]} Si todo está estable, se puede intentar el parto vaginal ; de lo contrario, se recomienda la cesárea . ^{[ 1 ]} En aquellas con menos de 36 semanas de embarazo, se pueden administrar corticosteroides para acelerar el desarrollo de los pulmones del bebé. ^{[ 1 ]} El tratamiento puede requerir transfusión de sangre o histerectomía de emergencia . ^{[ 2 ]}

El desprendimiento de placenta ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 embarazos. ^{[ 5 ]} Junto con la placenta previa y la ruptura uterina , es una de las causas más comunes de sangrado vaginal en la última etapa del embarazo. ^{[ 6 ]} El desprendimiento de placenta es la causa de aproximadamente el 15 % de las muertes infantiles alrededor del momento del parto. ^{[ 2 ]} La afección fue descrita al menos desde 1664. ^{[ 7 ]}

En las primeras etapas del desprendimiento de placenta, puede que no haya síntomas. ^{[ 1 ]} Cuando aparecen los síntomas, suelen ser repentinos. Los síntomas comunes incluyen:

• dolor abdominal de aparición súbita ^{[ 5 ] [ 8 ]}
• contracciones que parecen continuas y no se detienen ^{[ 5 ]}
• sangrado vaginal ^{[ 5 ] [ 8 ]}
• útero agrandado (desproporcionado a la edad gestacional del feto) ^{[ 5 ]}
• disminución del movimiento fetal ^{[ 5 ]}
• disminución de la frecuencia cardíaca fetal. ^{[ 5 ]}

El sangrado vaginal , si se produce, puede ser de color rojo brillante u oscuro. ^{[ 1 ]}

Un desprendimiento de placenta causado por sangrado arterial en el centro de la placenta conlleva el desarrollo repentino de síntomas graves y afecciones potencialmente mortales, incluyendo anomalías en la frecuencia cardíaca fetal, hemorragia materna grave y coagulación intravascular diseminada (CID). Los desprendimientos causados ​​por sangrado venoso en la periferia de la placenta se desarrollan más lentamente y provocan pequeñas cantidades de sangrado, restricción del crecimiento intrauterino y oligohidramnios (niveles bajos de líquido amniótico). ^{[ 9 ]}

• Preeclampsia ^{[ 8 ] [ 10 ]}
• Hipertensión crónica ^{[ 8 ] [ 11 ]}
• Cordón umbilical corto ^{[ 12 ]}
• Rotura prematura de membranas ^{[ 8 ]}
• Rotura prolongada de membranas (>24 horas). ^{[ 11 ]}
• Trombofilia ^{[ 10 ]}
• Polihidramnios ^{[ 8 ]}
• Multiparidad ^{[ 10 ]}
• Embarazo múltiple ^{[ 10 ]}
• Edad materna: las mujeres embarazadas menores de 20 años o mayores de 35 tienen un mayor riesgo.

Los factores de riesgo para el desprendimiento de placenta incluyen enfermedades, traumatismos, antecedentes, anatomía y exposición a sustancias. El riesgo de desprendimiento de placenta aumenta seis veces después de un traumatismo materno grave. Los factores de riesgo anatómicos incluyen anatomía uterina poco común (p. ej. , útero bicorne ), sinequias uterinas y leiomioma . Las sustancias que aumentan el riesgo de desprendimiento de placenta incluyen la cocaína y el tabaco cuando se consumen durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre. Los antecedentes de desprendimiento de placenta o cesárea previa aumentan el riesgo en un factor de 2,3. ^{[ 11 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 9 ]}

En la gran mayoría de los casos, el desprendimiento de placenta se debe a que los vasos maternos se separan de la decidua basal , no los vasos fetales. La causa subyacente suele ser desconocida. Un pequeño número de desprendimientos se deben a traumatismos que estiran el útero. Debido a que la placenta es menos elástica que el útero, se desgarra cuando el tejido uterino se estira repentinamente. Cuando existen factores de riesgo anatómicos, la placenta no se adhiere en un lugar que le proporcione el soporte adecuado y puede no desarrollarse correctamente o separarse a medida que crece. El consumo de cocaína durante el tercer trimestre tiene un 10 % de probabilidad de causar desprendimiento. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la cocaína y el tabaco provocan vasoconstricción sistémica, que puede restringir gravemente el suministro de sangre a la placenta (hipoperfusión e isquemia) o alterar la vascularización de la placenta, causando necrosis tisular, hemorragia y, por lo tanto, desprendimiento. ^{[ 9 ]}

En la mayoría de los casos, las enfermedades placentarias y las anomalías de las arterias espirales se desarrollan a lo largo del embarazo y provocan necrosis, inflamación, problemas vasculares y, finalmente, desprendimiento de placenta. Por ello, la mayoría de los desprendimientos se deben a hemorragias arteriales, no venosas. La producción de trombina por hemorragia masiva provoca la contracción del útero y conduce a la coagulación intravascular diseminada (CID). ^{[ 9 ]}

La sangre acumulada empuja entre las capas de la decidua, separando la pared uterina de la placenta. Cuando la placenta se separa, no puede intercambiar desechos, nutrientes ni oxígeno, una función necesaria para la supervivencia del feto. El feto muere cuando ya no recibe suficiente oxígeno y nutrientes para sobrevivir. ^{[ 9 ]}

Se sospecha de desprendimiento de placenta cuando una mujer embarazada presenta dolor abdominal localizado repentino con o sin sangrado. Se puede monitorizar el fondo uterino , ya que un fondo uterino ascendente puede indicar sangrado. Se puede utilizar una ecografía para descartar placenta previa , pero no es diagnóstica de desprendimiento. ^{[ 8 ]} El diagnóstico es de exclusión, lo que significa que se deben descartar otras posibles causas de sangrado vaginal o dolor abdominal para diagnosticar desprendimiento de placenta. ^{[ 5 ]} Cabe destacar que la resonancia magnética es altamente sensible para detectar el desprendimiento de placenta y puede considerarse si no hay evidencia ecográfica de desprendimiento de placenta, especialmente si el diagnóstico de desprendimiento de placenta modificaría el manejo. ^{[ 16 ]}

Si bien el riesgo de desprendimiento de placenta no se puede eliminar, sí se puede reducir. Evitar el tabaco, el alcohol y la cocaína durante el embarazo disminuye el riesgo. También es importante evitar actividades con alto riesgo de traumatismo físico. Las mujeres con hipertensión o que hayan sufrido un desprendimiento de placenta previo y deseen concebir deben estar bajo estrecha supervisión médica. ^{[ 17 ]}

El riesgo de desprendimiento de placenta se puede reducir manteniendo una buena alimentación , que incluya la ingesta de ácido fólico , patrones de sueño regulares y la corrección de la hipertensión inducida por el embarazo .

El uso de aspirina antes de las 16 semanas de embarazo para prevenir la preeclampsia también parece eficaz para prevenir el desprendimiento de placenta. ^{[ 18 ]}

El tratamiento depende de la cantidad de pérdida de sangre y del estado del feto. ^{[ 19 ]} Si el feto tiene menos de 36 semanas y ni la madre ni el feto presentan sufrimiento fetal, entonces pueden ser simplemente monitoreados en el hospital hasta que cambie su estado o alcance la madurez fetal, lo que ocurra primero.

Puede estar indicado el parto inmediato si el feto está maduro o si el feto o la madre están en sufrimiento fetal. Puede ser necesario el reemplazo del volumen sanguíneo para mantener la presión arterial y el reemplazo del plasma sanguíneo para mantener los niveles de fibrinógeno . El parto vaginal suele preferirse a la cesárea a menos que haya sufrimiento fetal. La cesárea conlleva un mayor riesgo en casos de coagulación intravascular diseminada. La madre debe ser monitoreada durante 7 días para detectar hemorragia posparto . El sangrado excesivo del útero puede requerir una histerectomía. Se puede administrar Rhogam a la madre si es Rh negativa .

El pronóstico de esta complicación depende de si la paciente recibe tratamiento, de la calidad del tratamiento y de la gravedad del desprendimiento. Los resultados para el bebé también dependen de la edad gestacional. ^{[ 5 ]}

En el mundo occidental, las muertes maternas por desprendimiento de placenta son raras. El pronóstico fetal es peor que el materno; aproximadamente el 12 % de los fetos afectados por desprendimiento de placenta fallecen. El 77 % de los fetos que mueren por desprendimiento de placenta fallecen antes del nacimiento; el resto fallece debido a complicaciones del parto prematuro. ^{[ 9 ]}

Sin ningún tipo de intervención médica, como suele ocurrir en muchas partes del mundo, el desprendimiento de placenta tiene una alta tasa de mortalidad materna.

El desprendimiento de placenta ocurre en aproximadamente el 0,2-1% de todos los embarazos. ^{[ 8 ]} Aunque las diferentes causas modifican el momento en que es más probable que ocurra el desprendimiento, la mayoría de los desprendimientos de placenta ocurren antes de las 37 semanas de gestación, y el 12-14% ocurren antes de las 32 semanas de gestación. ^{[ 8 ] [ 9 ]}